芜湖市城镇职工生育保险待遇申请表

阅读次数：次来源：芜湖市医疗保障局发布时间：2021-03-03 13:00 [字体：大中小 ]

芜湖市城镇职工生育保险待遇申请表
单位名称（盖章）：			单位所属区域（盖章）：
		□市直 □镜湖区 □鸠江区 □弋江区 □三山区 □开发区
职工姓名			个人编号
性别			单位编号
身份证号码			电话
以下两行为男职工未就业配偶信息
配偶姓名
身份证号码
申请项目	□ 生育		□ 流产	□ 引产	□计生
出生医学证明编号
审核项目（由经办机构填写）	生育医疗补贴		□女职工 □男职工配偶	□顺产 □剖腹产
	生育津贴		产假天
	人流（引产）补贴		□四月内流产 □四至七月流（引）产 □七月以上引产
	计生补贴		□上环术 □取环术

单位经办人：联系电话：申报日期：年月日

审核（经办机构）：			填单（经办机构）：
说明：
1、本表由用人单位填写并盖章，申报生育费用须提供:发票原件、出院小结原件及复印件、费用清单原件及复印件、出生医学证明原件及复印件。
2、申报人流、计生费用须提供:发票原件、诊断证明原件及复印件、病历原件及复印件、社保卡（或身份证）原件及复印件、结婚证原件及复印件。
3、当年生育待遇报销截止日期为次年12月底。生育保险待遇申请表.xls

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